今日视点：科普｜头面部神经性肿瘤病人术后面瘫了，还能整形修复吗？

对于罹患头面部神经性肿瘤的患者来说，如果在术后发现面瘫，还能进行整形修复吗？

下面来讲讲我接触过的一个病例：患者小张人到中年，因耳鸣，听力下降，伴有眩晕，原以为只是工作太劳累，经当地医院仔细检查发现是听神经瘤。由于肿瘤较大，且症状明显，最后选择做了听神经瘤切除手术。

术中虽然最大限度地保护了面神经，但原发肿瘤较大，术后小张仍出现肿瘤侧面部完全性面瘫表现。经过半年多的恢复，小张的面瘫不见好转，口角歪斜、眼睛闭不上、眉毛下垂，不仅影响外形，还伴有溢泪等眉眼不适。

(相关资料图)

听神经瘤、腮腺肿瘤这类头面肿瘤和面神经关系密切，在肿瘤切除术后，出现面神经损伤是比较常见的，术中即便面神经并未完全被切断，但由于面神经的血运受损或肿瘤切除过程中的牵拉压迫，仍有一些患者会出现面瘫。有些患者面瘫症状在术后半年内，会有明显的恢复，而有些患者则将无法恢复，需要进一步治疗。

然而，小张术后1年多了，患侧面部抬眉闭眼及口角上提的面部表情动作没有任何恢复迹象，表现为“单侧完全性面瘫”，经过多次肌电图检查后仍无恢复迹象，其面神经功能自然恢复的可能性非常低，需要考虑进行面瘫修复治疗。

根据肌电图检查情况，小张仍有通过重建神经支配来恢复瘫痪面肌功能的机会。可以先采用“咬肌神经转位面神经修复术”来重建微笑，并且鉴于小张口角静态明显下垂，导致其社交压力很大；而单纯的“咬肌神经转位术”难以明显改善静态口角下垂，可以同时做“阔筋膜静态悬吊术”，改善口角静态对称性。

针对面瘫整形修复，有哪些手术治疗方案呢？

肿瘤切除导致面神经损伤后，临床上常用的神经修复方法有两大类：一类是跨面神经移植，也就是用小腿一根感觉神经（腓肠神经，该神经的切取对下肢运动功能没有影响，但会造成小腿脚踝外侧部分区域感觉减退），像接电线一般，用这根神经将未受损侧的面神经信号传导至瘫痪侧，术后一年左右时间，患侧面神经将逐渐恢复部分功能，从而能形成微笑动作，改善患者面部表情对称性，缓解其社交压力。但该手术适用面瘫1年以内的患者，小张的情况并不适用。

另一类是以咬肌神经转位术为代表的神经转位手术。以咬肌神经转位术为例，就是将控制咬肌收缩的咬肌神经的一个分支转位与面神经分支吻合，从而使得患者在术后能够出现咬牙动作带动的笑容。若咬肌神经无法使用，还可选用“副神经或者舌下神经”进行神经转位术修复。

由于小张的面瘫时间已经超过1年，已经错过做跨面神经移植修复的最佳时间。而咬肌神经转位术可适用于面瘫时间≤2年的患者，并且因其供区损伤小、恢复快、疗效稳定等优势是国际同行所常用一种修复术式。

咬肌神经转位面神经修复所使用的咬肌神经是属于三叉神经的一个分支，听神经瘤切除手术时一般不会损伤到咬肌神经；且修复手术所用的是咬肌神经的其中一个分支，因此术后患侧咬肌不是完全失去功能，而是咬肌收缩力部分下降；同时，由于参与咀嚼的肌肉除了咬肌，还有颞肌、翼内肌、翼外肌，术后可通过其他咀嚼肌代偿等形式调节咀嚼功能，并不会对正常咀嚼造成明显影响。

此外，咬肌神经部分用于神经转位修复面神经后，咬肌萎缩可能引起不同程度的面部不对称，如果想改善面部大小对称性，可通过整形手段予以改善，如对侧咬肌注射肉毒毒素（瘦脸针注射）或患侧局部脂肪注射填充等。

咬肌神经转位面神经修复后3-6个月，经康复训练后可获得咬牙的微笑，效果一般比较稳定，并且还有辅助眼睛闭合的作用。但是由于咬肌神经转位术对口角静态对称性改善有限，所以，术前有明显口角静态下垂的患者，需要同时做阔筋膜悬吊术。阔筋膜需要在大腿外侧做1-2个切口来进行切取，阔筋膜部分切取后对下肢的运动功能影响不大，但在大腿外侧切取阔筋膜的区域肌肉会鼓起。

医学上虽然有一些人工材料能够一定程度替代阔筋膜用于悬吊，但由于存在术后粘连等缺陷，以及费用昂贵等原因，阔筋膜是作为面部静态悬吊的首选。

对于面神经损伤短于两年的早期面瘫患者，我们可以采用上述“神经修复+筋膜悬吊”的方式来重建笑容，而对于面神经损伤大于2年的晚期面瘫患者，上述神经修复术式就不再适用了。

晚期面瘫面肌完全纤维化，无法再通过神经修复的方法来恢复原有面部表情肌的功能, 那么只能通过肌肉替换的方法来修复，即用其他部位的肌肉及其神经血管一并“挪移”到面部，来替代原有的面肌功能。

晚期面瘫修复治疗，可分为生理性修复和非生理性修复两大类。生理性修复，即以健侧面神经支配替代肌肉的收缩活动，使患侧面肌具有和健侧相一致的协调收缩活动，符合正常生理特性，故称为生理性修复。经典术式是超长蒂背阔肌瓣一期跨面游离移植术和分两期进行的股薄肌瓣游离移植术。非生理性修复，则是以其他非面神经来支配移植肌肉，如应用很广的颞深神经支配的颞肌瓣转位手术，以及咬肌神经支配的股薄肌瓣移植术等。

晚期面瘫修复术式相对早期面瘫修复，涉及肌肉转位或者肌肉游离移植，更为复杂，更加需要来整复外科的面瘫修复专科进行详细检查，以选择合适的术式。并且，由于原发肿瘤灶的情况和患者手术时机及预后密切相关，在进行面瘫修复术之前，应联合相关专业医师仔细评估原发肿瘤灶对后续面瘫修复的影响，必要时需要进一步肿瘤治疗。

面瘫不仅严重影响笑容表达，还可导致无法抬眉闭眼，这些不仅涉及表情和外貌，还会继发眼睑退缩导致眼睑闭合不全，从而导致角膜炎症及溃疡等情况。因此，面瘫后的整形修复是涉及面部多部位的外形和功能修复，是一个系统性工程。

总的说来，面瘫整形修复常涉及多个学科的联合治疗，需要门诊详细检查后，制定个性化诊疗计划。