生育面面观｜低生育率背后，寻求辅助生殖的人年龄也在推迟

2021年4月25日，安徽阜阳，阜阳市妇女儿童医院病房中的新生儿。人民视觉 资料图

在低生育率的社会环境背景下，尝试辅助生殖技术的人群年龄也在推迟。

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“当前，来我们辅助生殖科就诊的人群，她们的平均年龄已经从过去的32岁，逐渐推迟到了35岁，越来越多的女性面临不孕不育的问题，以及高龄辅助生殖的问题。”近日，上海市第一妇婴保健院辅助生殖医学一科主任李昆明在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时表示。

国内生育率走低背后，社会普遍关注年轻人“不想生”的问题，辅助生殖医学专家担心的是“不能生”的问题。

在一般大众看来，随着时代进步以及医学技术的发展，35岁或许称不上高龄生育，但是在临床上，女性35岁被界定为高龄产妇，这一年龄之上的女性面临的不孕不育的可能性会更高。

因为35岁以上的女性，卵巢储备功能降低、卵子质量下降、妊娠率降低、流产率增高、分娩率降低，所以医学界普遍把35岁作为高龄女性的界限。

“25-30岁之间可能是最好的生育年龄，越往后面临的问题或许会更多。”李昆明说，辅助生殖的成功率影响因素有很多，但年龄是最重要的因素，30岁出头的女性体内放2个胚胎临床妊娠率可达50%-60%，40岁出头体内放2个胚胎妊娠率只有20%-30%，而45岁以上女性，胚胎移植妊娠率则小于5%。

辅助生殖门诊：不孕不育女性大多冲着“一孩”来

90后女生小吉（化名）结婚后两年一直尝试怀孕，但却没有结果。“我和老公都很喜欢孩子，结婚了就想到要生孩子，但一直没有怀上。我们去看了内分泌科医生，一开始医生叫我们测排卵，根据时间来安排同房，但测了几次都没办法怀孕。后面听别人说起人工授精的方式，可以将男子的精子移植进入女性体内，但3次都失败了，之后我们在医生的建议下，尝试了第一代试管婴儿技术。”小吉说。

第一代试管婴儿技术主要是针对女性不孕研究出来的辅助生育技术，具体操作是：把卵子取出放入培养皿，把精子取出经过优化处理，加入到培养皿中，让精子自己穿过卵子透明带进行受精。

“第一次，我们尝试了新鲜的胚胎移植，取了十多个卵子，最后选取了2个，但移植没有成功。直到2021年12月，我们采用了冻胚移植，最后获得了成功。”对于不孕的原因，小吉至今不明白，“我也尝试做了输卵管造影，但没有一点问题。”

在自己34岁生下一胎的小屈（化名）也是“不明原因不孕”中的一员，“从2019年开始我就在备孕，持续大半年都没有怀孕的好消息，我去了医院做各类检查，包含彩超、HPV检查、抽血检查激素和免疫功能等等，得到的结论：雌二醇激素水平偏低。但过了一个月复查后又发现正常了。”小屈也尝试过促排卵监测、吃中药等等，但一直没有怀孕，最终也是选择了试管婴儿技术才怀上了孩子。

“随着时代的发展，不孕人群正在逐渐增多，这或许跟当代的生活工作压力有关。”李昆明解释称，当前尝试辅助生殖技术的人群中，除去一部分失独人员年龄大多在40岁以上，剩下的多为不孕不育的女性，想要寻求辅助生殖技术孕育宝宝，且大多数冲着“生一孩”目的而来。

严峻现状：6对夫妇就有1对面临生育问题

在国内生育率低的背后，社会关注着年轻人“不想生”的问题，但像李昆明这样的辅助生殖医学专家，却在担心“不能生”的问题。

根据公开资料显示，2019年，中国不孕不育现状严峻，每6对夫妇就有1对面临生育问题，辅助生殖总周期数达到80万周期，中国拥有目前全球最大的辅助生殖市场。

“根据我们中心2020年统计数据显示，来尝试做辅助生殖技术的人群中，小于35岁的人辅助生殖周期总和有3360个，35岁-40岁之间的有1349个辅助生殖周期，40岁-45岁之间共有740个辅助生殖周期，45岁以上的还有147个辅助生殖周期。”李昆明说，辅助生殖一个周期包含促排卵、取卵、胚胎培养和移植等一系列的过程，“一般来说，胚胎移植后第14天检查确定是否妊娠。如果成功，移植后28天和42天需要再次来医院确认孕囊胎心；如果没有成功，1-2个月后再进行下一次移植。”

李昆明表示，通常小于35岁的人群来做辅助生殖，受孕希望大一些。不少人以为，现代技术发达，年轻时候不想生，等年纪大了通过辅助生殖技术也能生，但其实，超过40岁再来成功率就很低了。

他在门诊看到了太多女性不孕不育的案例，其中不乏高龄女性患者。曾有47岁来自失独家庭的女性，抱着很渺茫的希望来做辅助生殖，尽管移植后怀孕了，但两个月不到就胎停了。其实超过45岁的女性超过一半都会遇到胎停的情况，流产率也超高。

还有一位43岁来自失独家庭的女性，孩子因意外离世，她曾做过多次辅助生殖技术，但不是胎停就是无法受孕，于是她来做第三代试管婴儿技术，“这种技术可以将正常染色体的胚胎挑出来，由于她的卵巢条件比90%的同龄人好，每次取卵都能取七八个，数量超过同龄人。她一共尝试了4个取卵周期，总共取了31颗卵，最终配成了10个囊胚，囊胚就是第5天的胚胎，目前已经怀孕8个月左右，即将分娩。”

除了高龄因素外，还有越来越多的年轻女性也面临着不孕不育的事实，“究其原因，最常见的还是输卵管问题，占据1/3，其中一部分原因是年轻时候流产造成的。还有一种原因是多囊卵巢综合征。此外还有一部分是由于妇科疾病如盆腔炎等，这类疾病受到女性生理结构影响特别容易发生，也有一部分不孕不育的问题是男方的原因。”

李昆明还表示，当然，不孕人群多数能找到原因，但的确有10%患者找不到明确原因，就像上述提及的小吉和小屈，临床上称之为“不明原因不孕”，“其实不明原因不孕一定是有原因的，比如精卵结合障碍、胚胎发育异常，这些背后的原因在常规的检查中无法查到，只有到了试管婴儿这一步才会发现。”

反思冻卵热：胚胎冷冻技术其实更成熟

在辅助生殖门诊中，还有一些女性为了咨询而来，她们问的最多的就是：“医生，我现在还不想生，但我不确定以后年纪大了还能不能生，现在就想冻卵。”

“咨询这些的往往以年轻人为主，且以单身女性为主，但无医学指征的冻卵在国内是不被允许的。” 李昆明说，中国法律政策明确规定健康的未婚女性不可以进行冻卵，这一政策本质上是保障女性健康。冻卵并不是一件简单的事情，要经历取卵、促排卵的过程，促排卵过程中使用的药物容易导致女性卵巢过度刺激，另外，取卵手术的每一次操作，都是对女性一次感染的考验，都可能伤害卵巢功能。

李昆明进一步解释，在临床上，除了冻卵（冷冻卵子）这一种保存生育力的方法外，还有胚胎冷冻、卵巢组织冷冻这两种方式。冷冻卵子技术不如胚胎冷冻技术成熟，而卵巢组织冷冻技术难度较大、效率也相对较低，可适用的人群并不广泛。卵巢组织冷冻这一方式是青春期前女性肿瘤患者保存生育力的唯一选择，也是生育期患者因各种原因不能进行胚胎或者卵子冷冻保存的一种选择。

“冻卵和胚胎冷冻是不一样的。胚胎冷冻是男方的精子和女方的卵子结合形成胚胎后再行冷冻，它和冻卵最大的区别是细胞数不一样。单纯的冻卵只有一个细胞，胚胎冷冻一般是8个细胞甚至几十个细胞。解冻复苏的时候，比如8个细胞解冻的时候死掉3个细胞，小于50%的损耗，这样的胚胎还是有发育潜力的。但是卵子就一个细胞，如果解冻了发现这个细胞死掉了，就完全不能用了。”李昆明坦言，胚胎解冻复苏的成功率可达98%－99%，卵子解冻复苏成功率约为70%－90%，不确定性更高。同时，卵子解冻之后再形成胚胎也是比较困难的。

在中国国内的医疗机构，有意愿做这些生育力保存的技术需要一些证件方可开展，也只针对特定的人群，“譬如胚胎冷冻，来做的患者需要结婚证、身份证，同时需要明确是不孕症夫妻。而卵子冷冻主要是对于没有配偶的年轻未婚女性，罹患恶性肿瘤，在化疗前取出卵子进行冷冻，等肿瘤治愈并结婚后再解冻卵子，通过体外受精-胚胎移植的试管婴儿技术受孕。”李昆明说。

上述专家还提醒，由于此前辅助生殖带来的双胎妊娠率高的问题也受到了诸多关注，“不是辅助生殖都能生双胞胎、龙凤胎。上海的辅助生殖专家共识是，第一次胚胎移植，只移植一枚胚胎，因为双胎妊娠的风险很大，如妊娠期可能出现糖尿病、高血压、产后出血、早产等风险大大提高，同时也无形中增加了剖宫产率的提升，给产科带来了极大的挑战。”李昆明强调，无论从医学技术上来说，还是从个人生理上来说，单胎妊娠才是最符合人体生理和最安全的。

此外，李昆明也鼓励想要生育的群体，在经济条件允许的情况下，可以在孕前做一次遗传学的基因筛查，“即使夫妻双方当前没有出现任何疾病，但可能携带一些隐性致病基因，如果没有及时发现并干预，会导致后代有1/4的概率会发病。做基因筛查可以规避后代出现发育异常的可能，从而促进优生优育。”